Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 2
Гостей: 1
Пользователей: 1
iwanowvp

 

 

 

 

 

 

    В течение последних 50 лет, велоэргометрия была предпочтительным методом диагностики ИБС. До тех пор, пока не выяснилось, что ишемия миокарда с депрессией сегмента ST>2 мм. на ЭКГ возникает и у каждого здорового человека. В связи с чем рекомендация ВОЗ  "считать депрессию  интервала ST>2 мм., признаком ИБС", утратила смысл, который имела только при соблюдении 2-х условий:

     1.Депрессия интервала ST>2 мм. является достоверным признаком ИБС,

     2.Депрессия интервала ST>2  мм. не возникает у здоровых.

     В связи с чем возникла необходимость найти или иные методы диагностики ИБС, или иные критерии интерпретации депрессий интервала ST  при прежней методике.

          Депрессия сегмента ST>2 мм. неплохо изучена в спорте у здоровых лиц   - ещё в 80-х такими нагрузками тренировал спортсменов известный спортивный кардиолог СССР дпн. А.И.Завьялов. Такими нагрузками  он готовил и борцов вольного стиля сборной Белоруссии к Олимпиаде-88, что обеспечило им, по его мнению, выигрыш медалей. Позже А.И.Завьялов заведовал кафедрой в красноярском педагогическом институте им.Астафьева и центром подготовки борцов им. Миндиашвили. Продуктивный спортивный кардиолог часто фигурировавший на сайте "Знаменитые Учёные России". Он первый в СССР показал, что ишемия миокарда у здоровых, является физиологической реакцией, поскольку даёт улучшение даже и высших спортивных результатов, что было в спорте проблемой. Но у здоровых она появляется только при сверхнагрузках. 

          На графике коронарного кровообращения здоровых, возрастающего при нагрузках до 5 раз, пропорционально кровообращению большого круга, по экспоненте, такая нагрузка всегда будет находится за пределами графика, поскольку появляется только при нагрузках больше максимальной: 

 

 

 

        При ИБС, которую можно определить, как прогрессирующее уменьшение объёма коронарного русла, которое вызывает пропорциональное снижение кровотока в большом круге кровообращения, ишемия миокарда существует и в покое. Объём коронарного русла уменьшаясь, пропорционально уменьшает и сократительные возможности миокарда, и скорость циркуляции крови в большом круге.  Но и при ИБС, появление депрессии сегмента ST>2мм. достигается только при  нагрузке больше максимальной для данного миокарда, поскольку является системным, так как идёт после аэробного барьера, двух анаэробных и сочетается с максимальным расширением коронарных артерий. То есть, развитие ишемии миокарда первично зависит от величины нагрузки и  вторично от объёма крови в коронарных сосудах и сократительных возможностей миокарда.  То есть, любая депрессия сегмента ST (в том числе и более 2мм.), как зависящая от нагрузки, не может быть признаком ИБС. Им может быть только само уменьшение величина нагрузок, вызывающих ишемию, поскольку меньший объём крови в коронарных артериях приводит ко всё меньшим и меньшим возможностям миокарда, чем в  в норме: 

 

 

 

            Поэтому клинически процесс уменьшения коронарного русла, проявляется лишь тогда, когда это  сказывается уже и на повседневной двигательной активности человека. Но при любом состоянии коронарного русла, депрессия сегмента ST>2мм. указывает только на глубину ишемии миокарда, но не на ИБС. На ЭКГ при ИБС не указывает ничего, кроме более низких, чем в норме, нагрузок возникновения депрессии. При этом, как видно из графика 2, чем меньше нагрузка, вызывающая  депрессию сегмента ST>2мм., тем ниже возможности коронарного русла и тем опаснее для жизни провоцирование столь  глубокой ишемии миокарда. Поскольку при ишемии возрастает ещё и электрическая активность миокарда, провоцирующая различные нарушения ритма. Очевидно, что при ИБС существует, некий "критический  минимум нагрузки"  появления депрессии сегмента ST (приблизительно в 100-125 ватт), при котором возникает наибольший риск нарушения ритма и остановки сердца. Вероятно, именно поэтому риск смерти на ВЭМ при вызове ишемии глубиной ST>2 мм., в 10 000 выше, чем при полёте на самолёте.

        Сама рекомендация принять депрессию ST>2 мм. в качестве критерия ИБС, была требованием метрологии, поскольку при записи ЭКГ на миллиметровке и измерении депрессии ST линейкой, цена деления являлась и ошибкой измерения. А значит, что лишь объекты >2 мм. являлись «минимально достоверной  величиной измерения» - чисто метрологическое требование, не несущее медицинского смысла. Но практика ВЭМ показала, что для значительного числа больных ИБС, ишемия ST>2 мм. является нагрузкой  чрезмерной для людей старше 60, а иногда и 50 лет. Автор, проводивший немало ВЭМ с больными, здоровыми и спортсменами, встречал тренировочные нагрузки, вызывающие депрессию ST>2 мм., и в спорте, но даже там они предлагались только борцам - самым сильным и здоровым людям планеты, способными на громадные объёмы работы за краткое время, считаясь чрезмерными в других видах спорта.

         Метрологические рекомендации,  понятые многими, как принципиальное клиническое требование, вероятно, и привели к тому, что полное ВЭМ, (судя по протоколам из архивов стресс-систем  в кардиоцентрах) удавалось проводить лишь в 45 % случаев, поскольку у больных преклонного возраста такие нагрузки часто вызывали ухудшение самочувствия, выраженные вегетативные реакции, подъёмы артериального давления с различными нарушениями ритма, вплоть до блокад и остановок сердца. В абсолютных же значениях % ещё меньше, так как в кардиоцентры люди поступали из стационаров, где также проводился отбор. Постепенно, «депрессия ST>2 мм.» превратилась из критерия ИБС в критерий здоровья, поскольку в большинстве случаев, её удавалось получить в полном объёме, лишь у здоровых. Так, что не исключено, что именно желание получить депрессию ST>2 мм. и довело смертность при ВЭМ до 1:10 000 , сделав это обследование в 10 000 раз опаснее полёта на самолёте.

         Хотя, уже сама методика ВЭМ подразумевала, что размер депрессии ST зависит, прежде всего, от уровня нагрузки. И, уж если появляется депрессия ST=1-1.5 мм., то это означает, что для получения депрессии ST=2 мм. требуется лишь увеличить нагрузку на 10-20 ватт. При этом практика показала, что если у здорового ишемия ST=2 мм. не вызывает осложнений, то при ИБС, они, как правило, возникают. являясь дополнительным риском:

 

 

        Однако, именно наличие депрессии ST>2 мм. и у здоровых позволяет оценивать (уже и любую по размеру) депрессию ST , является ли она нормой или патологией. Что легко сделать по статистическим таблицам  "Возрастно-половой нормы депрессии интервала ST": оцифровка ЭКГ, позволяет стресс-системе измерять депрессию автоматически с точностью до тысячных долей миллиметра, что позволяет измерять  ишемию не только при ST=2мм., (условие ST>2 мм. здесь бессмысленно, так как имеет бесконечно много значений), но и при ST=1.5 мм., ST=1мм. и даже при ST=0.5 мм. после чего все они могут быть сравнены (самой стресс-системой) с табличной нормой, где каждое табличное значение получается с учётом пола, возраста, веса и уровня тренированности. 

           Но создание таких таблиц требует столь значительного числа обследований здоровых лиц разного пола и возраста, что осуществимо только специальной государственной программой. Поскольку при их создании необходимо учитывать возраст – что, минимум, 60 позиций (с 15 до 75 лет), вес – 100 (с 50 до 150 кг.), пол – 2, уровни тренированности – 3. Для статистической достоверности, каждому табличному значению требуется не менее 100 измерений. То есть, даже «предварительный вариант» такой таблицы, созданный не по возрастам, а по возрастным группам (в 5-10 возрастов) и таким же группам по весу, сократит число позиций по возрасту с 60 до 6-12, а по весу – со 100 до 10-20. Если же, сократить при этом ещё и число обследуемых для каждого табличного значения со 100 до 10, (понятно, что все последующие с 11-го по 100-е измерения, будут лишь уточнять уже полученные значения), то даже и для такого – максимально упрощённого варианта таблицы, понадобится не менее 3600 (6х10х2х3х10) обследований здоровых людей разных возрастов. Что, возможно, не так и много. Однако, для таблицы «более точных значений», понадобится уже 14400 (2х3х10х12х20) обследований и 360 000 (2х3х60х100х100) - для таблицы полной.

       Создав такие таблицы для оценки ишемии миокарда не только при ST=2 мм., но и при ST=1.5 мм., при ST= 1мм. и  при ST= 0.5 мм, появится возможность применять их массово уже для возрастов старше  60 лет, не опасаясь осложнений, поскольку исчезает необходимость загонять больных в тяжёлые ишемии, ограничиваясь минимальными нагрузками. Но, поскольку создание таких таблиц требует  большого числа обследования здоровых лиц и значительного времени, клинике потребуются показатели и более простые, такие, как:

1. Критическая нагрузка возникновения депрессии (в ваттах)

2. Скорость нарастания депрессии ST (в ваттах/мм.).

          Эти - дополнительные показатели глубины ишемии  миокарда - позволяет получить, во-первых, достаточно широкая шкала нагрузок на ВЭМ, вызывающих ишемию миокарда - примерно, от 100 ватт у больных ИБС до 450 ватт - у спортсменов. (Нагрузкой в 250 ватт оценивается в спортивных секциях Москвы лабильность пульса у подростков 14-15 лет ). Некоторые кардиологи считают, что ишемия миокарда у больных ИБС и у здоровых - это разные ишемии миокарда, и в этом они, конечно, правы, но определить эту разницу только по депрессии  интервала ST, нельзя. На основании опыта ВЭМ здоровых, спортсменов и больных ИБС, различия меж ишемиями у здоровых и у больных ИБС, можно  представить её в виде следующей приблизительной таблицы:

«Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС »

 

   Показатель

Здоровые люди

    Больные  ИБС

     ЭКГ

депрессия ST>2 мм.

депрессия ST>2 мм.

Развитие депрессии  ST

 довольно         медленное

         быстрое

Возникает при нагрузке

выше 250 - 350 ватт и выше

 От 170 ватт и ниже

Угроза жизни

  Отсутствует

Вполне реальна

Вегетативные реакции

  Отсутствуют

Часто и выраженные

Переносимость нагрузки

    Хорошая

Как правило, плохая

Увеличение нагрузки

Допускается

Категорически  исключено

Длительность нагрузки

  до  5-15 минут

     минимальная

Самочувствие

Хорошее

   Чаще    плохое

Артериальное давление

Умеренно повышено

патологические реакции

Нарушения ритма

Отсутствуют

   Довольно часто

Блокады

Не возникают

   Довольно  часто

Остановка сердца

Не возникает

   Вполне реальна

 

Что позволяет сделать несколько несколько выводов:

1.В современных стресс-системах, где депрессия ST измеряется не врачом, а стресс-системой, при столь широком разбросе нагрузок, вызывающих депрессию ST=2 мм. у больных и здоровых, реальным показателем ИБС вполне может быть "Критическая нагрузка", при которой возникает депрессия ST=0.5 мм. Исходя из опыта, у спортсменов она возникает при нагрузке в 300-400 вт. и выше (зависит от вида спорта), у здоровых (не спортсменов) - при нагрузке от 250 до 350 ватт и выше, а при ИБС - при 170-150 вт. и ниже. Так, например, депрессия сегмента ST при 70 ватт. почти всегда определяется в клинике, как "стенокардия покоя". Такую шкалу легко получить уже и в корректной статистически форме на, сравнительно небольших, цифрах обследуемых. Что избавит от необходимости загонять больных в тяжёлые ишемии миокарда, угрожающие жизни.

 

2. Автоматическое измерение депрессии ST на нескольких уровнях (=0.5 мм., =1.0 мм.,=1.5 мм), позволяет получить такой условный показатель, как "Скорость нарастания ишемии", измеряемый в ватт/мм, которые стресс-система может измерять автоматически в процессе измерения депрессии ST. Причём, за одно обследование и депрессию ST=0.5 мм., и депрессию ST=1мм., и депрессию ST=1.5 мм. (А если возможно, то и депрессию ST=2 мм.) Полученные 3-4 значения создают определённую графическую конфигурацию, которая характеризует кривизну графика этого коронарного кровотока:

 

 

 

Смысл этого показателя поясняют графики коронарного кровотока в норме (красным) и при разных стадиях ИБС (синим). А так как графики коронарного кровотока имеют различную кривизну не только в норме и при ИБС, но и меж разными стадиями ИБС, то по 3-4 значениям, "скорости развития ишемии", можно определить и по какой кривой развивается коронарный кровоток в каждом случае и насколько он отличается от графика нормы. То есть, крутизна полученных частей графика, вполне может указать на степень развития ишемии, так как коронарное кровообращение при ИБС всегда нарастает по более крутой кривой, чем у здоровых. 

         То есть, даже в отсутствие таблиц "Возрастной нормы депрессии интервала ST", оценку ишемии миокарда на ВЭМ вполне можно дополнить реально значимыми «Порогом минимальной депрессии ST» (в ваттах) и «Скоростью роста депрессии ST»(ватт/ мм.), оценивая последовательно депрессии ST=0.5 мм, ST=1.0 мм. ST=1.5 мм. (и ST=2 мм.) Что позволяет перейти к более безопасной ВЭМ, поскольку сравнительно низкие депрессии от ST=0.5 мм. до ST=1.5 мм. перенесёт без осложнений большинство больных и преклонного возраста, а существующие стресс-системы могут рассчитывать, при каких нагрузках депрессия ST=2 мм., не давая самих нагрузок.

    И, наконец, стресс-системы, что пишут при ВЭМ ещё и паспорт миокарда, используя программу определения состояния миокарда, также позволяющий диагностировать ИБС без таблиц. Эти позволяют получить наиболее полную информацию о состоянии миокарда, а после обучения и о состоянии коронарных сосудов. Описанию возможностей этих стресс-систем, как диагностических платформ нового поколения и посвящён  сайт...