Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

 

 

 

 

 

             В течение последних 60 лет, велоэргометрия была наиболее распространённым методом диагностики ИБС в мире, хотя часть кардиологов и критиковала методику диагностики ИБС, как некорректную и опасную. Было непонятно каким образом, искусственно вызванная ишемия миокарда указывает на наличие ИБС(?). И даже, когда уже и выяснилось, что ишемия миокарда с депрессией сегмента ST>2 мм. возникается и у каждого здорового человека, рекомендация ВОЗ "считать депрессию интервала ST>2 мм., признаком ИБС", осталась для большинства врачей законом. Хотя, вполне возможно, что это было стандартным требованием метрологии, при измерении на миллиметровке, при цене деления в 1mm., считать достоверными на ней измерения только объектов более 2 мм. То есть, в этой рекомендации медицинский смысл существует только при 2-х условиях:

1.Депрессия интервала ST>2 мм. не может быть вызвана у здоровых.

2.Депрессия интервала ST>2mm. является достоверным признаком ИБС.

         Где при отсутствии п.1 не существует и п.2.  Ишемия миокарда у здоровых людей с депрессией сегмента ST>2 mm. в клинике не изучалась ещё и потому, что она появляется лишь при очень высоких нагрузках неуместных в клинике, но внимательно изучалась кардиологией спортивной. В СССР - спортивным кардиологом профессором А.И.Завьяловым, кем была принята как тренировочная методика, которая и привела его борцов (воьников) к победам сборной Белорусской ССР на Олимпиаде-88 в Сеуле, после которой он был номинирован сайтом "Знаменитые учёные России", как первый, кто показал в СССР, что ишемия миокарда при ST>2 мм. возникает абсолютно у всех. Однако, клиницисты указали, что ишемия при ИБС существенно отличается от ишемии у здоровых - что подтверждается таблицей, где они принципиально различны по всем показателям:

«Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС »

 

Показатель

Здоровые люди

Больные ИБС

ЭКГ

депр.ST>2 мм.

депрессия ST>2 мм.

Развитие депрессии

Довольно медленное

Быстрое

Возникает при нагрузке

300 - 350 ватт и выше

От 150 ватт и ниже

Длительность нагрузки

5-10 минут

Минимальная

Переносимость нагрузки

Хорошая

Как правило, плохая

Увеличение нагрузки

Допускается

Категорически исключено

Самочувствие

Хорошее

Удовлетворительное

Вегетативные реакции

Отсутствуют

Не редки

Артериальное давление

Умеренно повышено

Патологические реакции

Нарушения ритма

Отсутствуют

Довольно часто

Блокады

Не возникают

Довольно часто

Остановка сердца

Не возникает

Вполне реальна

Угроза жизни Не возникает Существует

 

             Из которой можно заключить, что если у здоровых людей ишемия миокарда оценивается, скорее, как реакция физиологическая, то у больных ИБС она протекает, явно патологической, глубина которой прямо зависит от тяжести ИБС. Было понятно, что одной  только ЭКГ для анализа столь сложных процессов, недостаточно. Так возникла идея рассмотреть ишемию миокарда в одновременном пересечении сразу нескольких методик, обращая внимание, помимо депрессии интервала ST, ещё и на общую и коронарную, гемодинамику процесса. Задача заключалась, во-первых, совместить столь разные методики непротиворечиво формально, во-вторых, сделать это не очень сложной компьютерной программой, которая могла быть установлена на любую,  уже созданную и эксплуатируемую, стресс систему. Из этих соображений был создан "Стенд совмещения МОК и коронарного кровотока" в единой сетке координат "Нагрузка-объём кровообращения". Где МОК и коронарный кровоток представлены графиками в виде экспонент в противофазе, так как большой круг наполняется в систолу, а коронарные артерии - в диастолу.

       Известно, что при максимальной физической нагрузке, МОК - как и коронарное кровообращение - увеличивается в 5 раз у здоровых мужчин и до 6 - у спортсменов. У женщин, где средний МОК покоя равен  4.5-5.0 литрам, он возрастает до 20 и выше. Сами эти графики, в принципе, не интересны, важно другое - что кровообращение в них в любой момент времени, всегда взаимно пропорционально, так как наполнение большого круга зависит от наполнения коронарных артерий и наоборот. Что позволяет получить некий "Квадрат возможностей"  миокарда:

        Именно взаимная пропорциональность кровообращений большого круга и коронарного, и позволяет определить в нём траекторию, по которой всегда - вне зависимости от состояния коронарного кровообращения, будут располагаться любые точки их сопряжения. Её можно отобразить, как диагональ "Квадрата возможностей" миокарда, проходящую от точки покоя к точке максимальной нагрузки - из левого нижнего угла в противоположный:

          Но у каждой здоровой мышцы организма есть ещё и свой некий функциональный резерв и миокард тут не исключение. Для того, чтобы ишемия миокарда появилась у здорового, физическая нагрузка должна быть больше его максимальной нагрузки в норме. То есть, максимальной, но ещё не вызывающей ишемию: W(ишемии) > WМax. Но при такой нагрузке и график МОК, хотя и незначительно, но тоже выйдет за пределы  "Квадрата возможностей" здорового миокарда, как и сама нагрузка, которая так  же выйдет (по абсциссе нагрузок) за пределы "квадрата возможностей" на некоторое расстояние. Это расстояние, которое возникает при депрессии сегмента ST=1mm., обозначим, как  "шаг нормы". Обычно он колеблется от 5 до 10% от WMax, то есть, максимальной нагрузки, ещё не вызывающей ишемии. При этом энергия здорового миокарда, в этот момент также несколько возрастёт, увеличивая и "Квадрат возможностей" здорового миокарда. Событие, которое можно представить и на графике:

            Но у больных ИБС ишемия развивается не только при значительно меньших нагрузках, но ещё и сама нагрузка также неизбежно несколько уменьшает "Квадрат возможностей" миокарда. У здорового человека Wmax. составляет от 300 до 350 ватт, у спортсменов Wmax увеличивается от 400 до 500 ватт, а у больных ИБС, Wmax, наоборот, снижается до 150-120 ватт, а иногда и до 90-80 ватт. Хотя, в каждом отдельном случае максимальная нагрузка (Wmax) будет индивидуальной, как индивидуален и "шаг нормы", составляющий 5-10% от индивидуального Wmax. При течении ИБС нередко наблюдается естественное снижение "Квадрата возможностей" больного миокарда. Об этом процессе на стенде можно судить и по снижению замыкающей дуги на графиках "МОК - коронарный кровоток":

         При ИБС, которую в терминах гемодинамики можно обозначить, как "прогрессирующее снижение объёма коронарного русла", вызывающее снижение кровотока в большом круге кровообращения, объёмы циркулирующей крови снижаются из-за уменьшения сократительных возможностей миокарда при ишемии, снижая и ещё "Квадрат возможностей" миокарда. (На графиках, он показан сплошной линией). А если при этом давать больному миокарду ещё и значительную нагрузку, вызывающую депрессию ST>2mm., то "квадрат возможностей" больного миокарда сократиться ещё больше. (На графике - пунктиром). В связи с чем, опасность ВЭМ для жизни при классической диагностике ИБС (по рекомендации ВОЗ), неуклонно возрастает: для ИБС без клинических признаков её практически нет, для ИБС с начальными признаками ишемии при значительной физической нагрузке, она появляется, и для ИБС с явлениями ишемии при незначительных нагрузках, достигает максимума:

              Что и даёт разницу на ВЭМ меж ишемиями миокарда у здоровых и ишемиями миокарда у больных ИБС. У больных ИБС эта выражается в том, что в первом варианте нагрузка увеличивает уже существующую ишемию миокарда пока ещё без опасностей для жизни, вызывая лишь некоторое преходящее общее ухудшение самочувствия, во втором, усиление ишемии вызывает нарушения вегетатики и ритма, а в третьем может привести уже и к остановке сердца и даже к летальному исходу. Понятно, что при диагностике "Стендом" в таких угрожающих жизни нагрузках нет необходимости - нагрузка, вызывающая даже и минимальную депрессию сегмента ST, уже указывает на размер "квадрата возможностей" миокарда, определяя его сторону по оси нагрузок, которая всегда несколько больше W ишемии, так как любая нагрузка всегда снижает "квадрат возможностей" миокарда при ИБС.

           Ведь, для  появление депрессии сегмента ST=2мм. (и больше) требуется и нагрузка на миокард вдвое большая - до 20% от Wmax., что объясняет, почему в первой стадии ИБС ишемия уровня ST>2mm. ещё достигается без риска для жизни, во второй стадии такая нагрузка уже провоцирует различные нарушения ритма, тем более, что ишемия миокарда вызывает ещё и рост спонтанной электрической активности миокарда, а в 3-ей стадии ИБС, такая нагрузка может привести уже и к остановке сердца. Что и делает ВЭМ по "стандартной диагностике ВОЗ" для этой группы ИБС смертельно опасной. На что указывает и смертность при ВЭМ, которая в 10 000 раз выше смертности при авиакатастрофах. Что подтверждается и другими исследованиями:

         Изменения "квадрата возможностей" при ИБС, показывает, что депрессия сегмента даже и при ST>2мм. указывает только на глубину ишемии миокарда, но не на наличие ИБС. Конкретно на ИБС указывает только низкая нагрузка, при которой возникает любая (!) депрессия сегмента ST, начиная с 0.5 мм. (На практике, это обычно несколько ниже 120 ватт)., когда прогрессивно уменьшающийся объём крови в коронарных артериях приводит ко всё меньшим и меньшим возможностям миокарда, чем в в норме. Но клинически этот прогрессирующий процесс постоянного уменьшения коронарного русла, проявляется только когда это сказывается на физической активности человека. Из графика видно, что чем меньше нагрузка, вызывающая депрессию сегмента ST>2mm., тем опаснее для жизни обследуемого провоцирование на ВЭМ столь глубокой ишемии миокарда. Очевидно, при ИБС существует "критический минимум нагрузки", когда сторона "квадрата возможностей" достигает 100-90 ватт, при котором возникает высокая вероятность остановки сердца. При этом необходимо учесть, что возможности миокарда падают ещё и с возрастными изменениями миокарда. Именно поэтому практика ВЭМ и показала, что для значительного числа больных ИБС, ишемия ST>2 мм. является нагрузкой почти всегда чрезмерной для людей старше 60, а иногда уже и 50 лет. Нагрузки, вызывающие депрессию ST>2 мм., даже в спорте предлагались только борцам-вольникам - самым сильным и здоровым людям планеты, способными на громадные объёмы работы за минимальное время, считаясь чрезмерными для других видов спорта.

                    Вероятно, поэтому и полное ВЭМ, (судя по протоколам архивов стресс-систем в кардиоцентрах), удавалось проводить лишь в 40-45% случаев, поскольку у больных преклонного возраста такие нагрузки часто вызывали ухудшение самочувствия, выраженные вегетативные реакции, подъёмы артериального давления с различными нарушениями ритма, вплоть до блокад и остановок сердца. В абсолютных же значениях этот % и ещё меньше, так как в кардиоцентры люди поступали из стационаров, где проводился свой отбор. Постепенно, «депрессия ST>2 мм.» превратилась из критерия ИБС в критерий здоровья, поскольку в большинстве случаев, её удавалось получить в полном объёме только у здоровых.

         Применение стенда исключает необходимость загонять больных ИБС в столь глубокие, опасные для их жизни, ишемии. Врач получает виртуальный прибор для диагностики ИБС, похожий на автомобильный  спидометр, который, примерно так же, показывает, что у здорового человека  ишемия на ЭКГ всегда вызывает увеличение МОК на графике:

         Как показывает, что у  больного ИБС, даже начальные проявления ишемии мгновенно сопровождаются снижением МОК, которое  на графике сопровождается ещё и изменением цвета:

 

 

      На графике, для наглядности,  отмечаем, что "квадрат возможностей " миокарда снижается при ИБС на ВЭМ дважды: сначала - при появлении ишемии миокарда - незначительно (область штриховки отрезка диагонали и двойной контур чёрного "квадрата"), а при достижении ишемии миокарда ST=1mm. уже более, чем на "шаг нормы", (квадрат красным). Область проведения ВЭМ с угрозой риска для жизни указана квадратом красным пунктиром.