Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

     

     Депрессия ST на ЭКГ долго считалась инструментальным  симптомом ИБС, так как ВЭМ и сообщает кардиологу только об этом изменении ЭКГ, ничего не говоря ни об изменениях коронарного кровотока, ни о состоянии миокарда. В понятиях и возможностях традиционной кардиологии это было технически невозможно. Только появление оцифрованной ЭКГ позволило расширить возможности существующих стресс-систем настолько, чтобы они смогли бы давать при ВЭМ информацию и о коронарном кровотоке, и о состоянии миокарда одновременно с изменениями на ЭКГ. Но, прежде всего, отличать на ВЭМ патологическую ишемию миокарда при ИБС от ишемии миокарда, возникающей при максимальных нагрузках у здоровых людей и размерах возрастных изменениях коронарных сосудов, провоцирующих  ишемии миокарда. 

     Клиническая кардиология никогда не изучала развитие ишемии миокарда у людей здоровых, вызывающих депрессию сегмента ST>=2 mm. Ишемия миокарда у спортсменов изучалась кардиологией  спортивной. Сегодня некоторые страны (США, Канада, Израиль и проч.) отвергли ВЭМ как некорректную диагностику ИБС, отдав предпочтение стресс-УЗИ. Но в РФ, диагностика ИБС на ВЭМ существенных изменений не претерпела  - функционалисты объяснили это тем, что "у спортсменов возникает иная ишемия миокарда". Действительно, клинически, ишемия при ИБС отличается от ишемии у здоровых.

«Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС»

 

Показатель

Здоровые люди

Больные ИБС

ЭКГ

депр.ST>2 мм.

депрессия ST>2 мм.

Развитие депрессии

Довольно медленное

Быстрое

Возникает при нагрузке

300 - 350 ватт и выше

От 150 ватт и ниже

Длительность нагрузки

5 и более минут

Минимальная

Переносимость нагрузки

       Хорошая

Как правило, плохая

Увеличение нагрузки

Допускается

Категорически исключено

Самочувствие

Хорошее

Удовлетворительное

Вегетативные реакции

Отсутствуют

Не редки

Артериальное давление

Умеренно повышено

Патологические реакции

Нарушения ритма

 Отсутствуют

   Могут возникать

Блокады

 Не возникают

     Не редки

Остановка сердца

  Не возникает

Вполне реальна

Угроза жизни    Отсутствует Существует

 

   Что указывает, что у здоровых ишемия миокарда развивается, как реакция физиологическая, а не патологическая, как при ИБС, выраженность которой зависит от тяжести заболевания. Оцифровка ЭКГ позволяет наблюдать развитие ишемии миокарда при ВЭМ одновременно несколькими методиками, позволяя, кроме размера депрессии ST, получить подробности коронарной гемодинамики, при  возникновении ишемия миокарда.

    Это становится возможным, когда используя оцифрованную ЭКГ, стресс-система при записи ЭКГ, строит ещё и график МОК, что позволяет кардиологу, во-первых, определить, какой именно из трёх видов ишемии миокарда возникает, во-вторых, определяет примерный % ишемизации коронарного русла, а при наличии "Таблицы возрастных коэффициентов развития", получить и точный % существующей ишемизации коронарного русла.

     Для удобства врача, график МОК, в процессе ВЭМ,  стресс-система строит в координатах "Нагрузка-Объём МОК" в условном "квадрате МОК", который здесь обозначим, как "Коронарное состояние миокарда". Рост МОК отражается на дисплее стресс-системы не только графиком, но и тонированием квадратов в 1 литр, на которые разделён "квадрат МОК." График МОК - это график и коронарного кровотока, поскольку МОК и коронарный кровоток абсолютно пропорциональны, хотя и работают в противофазе: большой круг наполняется в систолу, коронарные артерии - в диастолу. (Нижний график мнимый - это отражение верхнего, удобное для перпендикуляра к диагонали и он может и отсутствовать.) Общий вид такого квадрата, со стилизованным графиком:

       Надо иметь ввиду, что "квадрат МОК", не всегда по форме квадрат, поскольку, до начала ВЭМ, стресс-система выводит его на дисплей, как "теоретический МОК", в котором число клеток основания равно МОК покоя в литрах, а высота - это "кратность МОК покоя" - число, во сколько раз возрастает МОК при ВЭМ. У ослабленных (ОС) - в 3-4 раза, у обыкновенных (О),  (не тренированных) мужчин - в 4 раза, у тренированных (Т) - в 5 раз, у спортсменов (С) - в 6 и выше (до 8). У женщин цифры МОК будут или на 4 -5 литров ниже, или,  (у тренированных и спортсменок), примерно, такими же. У беременных МОК покоя может достигать 20 литров, у детей МОК считают по формуле Старра.

     Этот приблизительный "квадрат" (теоретический МОК), врач и вводит в стресс-систему до ВЭМ, хотя, во время ВЭМ, стресс-система сама определяет уровень тренированности по скорости роста показателей - у не тренированных при нагрузке  быстрее растёт число сердечных сокращений, у тренированных и спортсменов - СО. Исходя из этого стресс-система и строит на дисплее свой "квадрат", верхний  график в котором это график и МОК, и коронарного кровотока. Но  МОК имеет ещё и измерение тонированными квадратиками-литрами, показывающими увеличение МОК. 

     Начало ишемии миокарда мгновенно отмечается  на графике МОК и коронарного  кровотока. Это момент начала депрессии ST, когда она достигает всего 0.1 мм. (или даже  и 0.01мм), который еще не виден на ЭКГ и заметен только на ЭКГ оцифрованной. На коронарном графике этот момент отмечается штрихом, стресс-система издаёт  звуковой сигнал и, если штрих отметил нагрузку 125 ватт и ниже, то ВЭМ прекращается:

 

    Делают это исходя из практического диапазона нагрузок, вызывающих депрессию ST=2mm.: 400 ватт и выше - у спортсменов, 300 ватт и выше - у тренированных, 250 ватт и выше - у нетренированных, 200 ватт - у ослабленных, 150-125 ватт - у больных ИБС. Нагрузку, вызывающую депрессию  ST=2mm., дают только здоровым (при создании таблицы норм. ИР), больным ИБС депрессии ST=1 mm. и ST=2mm.  определяют только по этой таблице (стресс-система сама найдёт  её, если таблица есть в её памяти).

       Если же, депрессия ST=0.1mm. возникает при ВЭМ на нагрузке 150 ватт и более, то ВЭМ продолжают, но после отметки момента появления депрессии ST=0.1mm. стресс-система пишет график уже розовым цветом, а после ST=1mm. так же отмечает этот момент на графике штрихом, а график продолжается уже красным цветом до момента появления ST=2mm., который так же отмечается штрихом, после чего стресс-система подаёт звуковой сигнал и прекращает ВЭМ, а обследуемому дают кислород:

        Как результат ВЭМ, врач получает в процессе 3 цифры: 1- (Н1) - нагрузка (в ваттах) при которой появляется ишемия миокарда, 2 - (Н2) - нагрузка, при которой депрессия ST=1mm., 3 - (Н3) - нагрузка при которой депрессия ST=2mm.  Н2-Н1= 1-ый шаг ишемии, Н3-Н2= 2-ой шаг ишемии. Поэтому результаты ВЭМ можно записать, например, как     ИР: =О24, 235,38/26  где:

ИР - Индекс Развития

О -  обыкновенный (не тренированный)

Достигнутый МОК = 24 литра

235 ватт - нагрузка,вызывающая ишемию миокарда

38/26 -  1,2 шаги  ишемии

     Сильная сторона такой методики ВЭМ: абсолютно безопасной методикой ВЭМ получаем подробную картину возникновения и углубления депрессии ST в диапазоне нагрузок и заключение ВЭМ в виде интегрального показателя состояния и коронарного кровотока, и всей сердечно - сосудистой системы человека одной методикой от его рождения до преклонного возраста. Прижизненный анамнез всех изменений в сердечно-сосудистой системе человека, как единый, приемлемый для всех, её  интегральный показатель, значимый во всех организациях общества: школах, спортивных обществах и секциях, армии, институтах, производствах, профосмотрах, санаториях, лечебных учреждениях, хосписах и на соревнованиях, характеризующий наиболее важный показатель здоровья каждого.  

         Предварительные оценки ВЭМ

     Ишемию миокарда здорового можно представить как реакцию миокарда на острую кислородную недостаточность, которая развивается при нагрузке, превосходящей его физические возможности. Но какую именно ишемию миокарда - из трёх возможных - вызывает в каждом отдельном случае, ВЭМ?  

 

  Ишемия здорового миокарда как физиологическая реакция.

У каждой здоровой мышцы организма есть свой некий функциональный ресурс, есть он и у миокарда. Для того, чтобы ишемия миокарда появилась у здорового человека, физическая нагрузка должна быть больше его максимальной нагрузки, не вызывающей ишемии миокарда. Однако, при такой нагрузке и сам график МОК, где  возникает ишемия миокарда, так же должен оказаться за пределами  «Квадрата возможностей здорового миокарда», так как сама сверх-нагрузка, по оси нагрузок, вышла за пределы "Квадрата возможностей здорового миокарда" на некоторое расстояние:

Нагрузку, вызывающую на ЭКГ депрессию ST=0.1mm. (или ST=0.01mm.) – что для оцифрованной ЭКГ возможно - обозначим, как «DST». Разницу меж нагрузкой, вызывающей на ЭКГ депрессию ST=1mm. и DST, назовём «1-ый шаг ишемии нормы», обозначив, как «ST1». Разницу меж нагрузками, вызывающими на ЭКГ депрессию ST=2 mm. и депрессию ST=1mm, назовём "2-ой шаг ишемии нормы". Тогда все характеристики данного исследования коронарного кровообращения запишутся, например, как Т25=257/25/30. Где "Т" - тренированный, Max.МОК=25 литрам, депрессия ST появляется при нагрузке в 257 ватт, депрессия ST=1mm. возникает при увеличении нагрузки на 25 ватт, депрессия ST=2mm. возникает при увеличении нагрузки в 55 ватт.

Если у этого человека, следующее ВЭМ будет проведено через несколько лет и  ишемия миокарда будет наступать у него при меньших нагрузках, то очевидно, что и его "квадрат возможностей здорового миокарда" тот же % уменьшился и теперь  у его миокарда уже не "шаги нормы", а "шаги ишемии", где ST1 пишется розовым, а ST2 красным цветом.  O20=203/25/30

В этом случае, % ишемизации миокарда можно рассчитать довольно точно и по  разнице МОК, и как % снижения нагрузки  при появления ишемии. При правильно найденных цифрах они должны совпадать.

Если в памяти стресс-системы сохранились прежние ВЭМ, то она развернёт на своём дисплее всю динамику «квадратов возможностей»,  с описанием средств лечения,которые меж ними проводились по ФИО пациента, или же, найдёт наилучшую динамику «квадратов возможностей» из аналогичных, с описанием более успешных вариантов лечения. 

 Безопасность ВЭМ и расчёт ишемизации миокарда. 

     Существующая  смертность при (после) существующей ВЭМ достаточно велика, хотя в РФ вся она и идёт  под диагнозом ОСН или ОССН, на ВЭМ особо не педалируя, но причины её не секрет. 

          Довольно рано часть кардиологов заметила, что на практике, Wmax. вызывающая

ишемию миокарда, у здорового человека колеблется от 200 до 350 ватт, у спортсменов - от

400 до 500 ватт и выше, у ослабленных 150 ватт иниже, а у больных ИБС,  от 120  ватт и ниже - даже и до 90-80 ватт. То есть, сама нагрузка появления на ЭКГ депрессии ST уже указывает на наличие ИБС. Но большинство кардиологов ещё не понимало, что рекомендация ВОЗ (Частный фонд Рокфеллера-Гейтса), "считать достоверной депрессию ST только => 2mm." обращена не к достоверности появления депрессии ST, а к форме записи ЭКГ на миллиметровке, где (требование теории измерений), величина измеряемого объекта не может быть равна ошибке измерения, (цена деления в 1мм = это и ошибка измерения) которая на миллиметровке = 1мм). Эта часть врачей требовала от больных "полноценные" 2 мм., подвергая их жизни риску, поскольку они не знали % существующей ишемизации миокарда. Ведь ИБС - это болезнь и системы кровообращения, поскольку с повышением % ишемизации, постоянно уменьшается и МОК:

 

     Что постоянно уменьшает и "квадрат возможностей  миокарда", снижая при этом и его возможности по восстановлению его противо-инфарктного буфера, состоящего из 1.объёма аэробного   дыхания, 2. объёма анаэробного дыхания и 3.анти-ишемического резерва, который он полностью расходует до появления депрессии ST. Теоретически, больной ИБС при ВЭМ может и дойти до депрессии ST=2mm. и вернутся из этой глубочайшей гипоксии живым даже при ишемизации миокарда в 45% (вроде как бы, его сердцу ещё должно хватить сил на дорогу "туда и обратно"), но практика показывает, что для больного сердца опасность представляет уже и при ишемизации в 35%:

     Отсюда и смертность при ВЭМ в 1:10000, сделавшая  ВЭМ в 10 000 раз опаснее полёта на самолёте. Не трудно догадаться, что её-то и дают все те, у кого ишемизация миокарда уже 35%. а их заставляют  крутит педали до  депрессии ST=2mm., да ещё и не дают кислород немедленно при достижении депрессии ST=2mm.

     Вот почему новая методика ВЭМ предлагает не напрягать исследуемого до депрессии ST=2mm., а лишь до появления минимальной величины депрессии ST на оцифрованной ЭКГ, превращая ВЭМ в абсолютно безопасную процедуру для всех возрастов и любых больных ИБС. Тем более, что появление во время ВЭМ высокого АД, бурной вегетатики, нарушений сердечного ритма, тоже требуют немедленного прекращения ВЭМ и  подачу пациенту кислорода и из-за них и прекращается большинство ВЭМ.

      Кардиологу ещё и до ВЭМ исключительно важно знать величину естественной (или возрастной), ишемии миокарда существующей не как патология, а как возрастно-половая норма для данного возраста на данной территории. Такая таблица, где представлены "ИР", необходима для определения % ишемизации миокарда до ВЭМ с максимальной точностью. Без такой таблицы ВЭМ сообщает только интегральный показатель физических возможностей человека ничего не сообщая о существующем % ишемизации. Да и о норме самого "ИР" также можно судить только по «Возрастно - половой таблице "ИР" здоровых». Ведь у каждого человека старше 30-35 лет, кроме физиологической и патологической ишемий миокарда, развивается «возрастная ишемия» - возрастные изменения коронарного русла.

        Как выглядит такая таблица и какое время требуется для её создания стресс-системой на данной территории? Если исходить из полученной нами формулы обследования, то (начальная) таблица должна содержать  не менее 50 возрастов  каждого пола  (18-68 лет), в которой каждый пол сначала распределяется на 1 из 3-х ростов (средний этого ппола по РФ, выше и ниже среднего), после чего выбранный рост будет дифференцироваться среди 3-х категорий уже по весу (После введения роста и веса, можно доверить компьютеру самому определять избыток или недостаток, формируя потоки по формулам.) На каждый возраст в этом варианте будет приходится по 6 ячеек (рост-вес), из которых 2 придётся на «основной» путь или поток, примерно, в 80% и 20% на 4 остальных. Что означает, что на заполнение данными (здоровых людей), 2 ячеек, расположенных на «основном» пути (статистически наиболее часто обследуемых), каждая ячейка становится «относительно достоверной» после получения значений от 10 человек и «статистически достоверной» после получения значений) от 100 человек. То есть, необходимо обследовать  не менее 20 000 здоровых людей всех возрастов, чтобы заполнить таблицу до её квази-рабочего уровня и 200 000 до уровня «статистически абсолютно достоверной».