Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

 

 

 

     Несмотря на то, что в течение последних 60 лет, велоэргометрия была наиболее распространённым методом диагностики ИБС в мире, часть кардиологов всегда отрицала методику  диагностики ИБС, как некорректную и опасную. Им было непонятно, каким образом, искусственно вызванная тяжелейшая ишемия миокарда указывает на наличие ИБС?! И даже, когда уже выяснилось, что ишемия миокарда с депрессией сегмента ST>2 мм. возникает и у каждого здорового человека, рекомендация ВОЗ "считать депрессию интервала ST>2 мм., признаком ИБС", осталась для некоторых кардиологов законом. Хотя, это было стандартное требование метрологии, при  измерении на миллиметровке, считать достоверными объекты с 2мм. при цене деления в 1mm. без медицинского смысла, который был только при  2-х условиях:

1.Депрессия интервала ST>2 мм. не может быть вызвана у здоровых.

2.Депрессия интервала ST>2mm. является достоверным признаком  ИБС.

           Где первое вытекает из второго, а второе из первого: при отсутствии п.1 не может существовать и п.2.  Ишемия миокарда здоровых с депрессией сегмента ST>2 mm. в медицине не изучалась, но она изучалась в СССР спортивным кардиологом А.И.Завьяловым, что широко стало известно после побед его борцов на Олимпиаде-88, хотя как спортивный кардиолог он номинировался на сайте "Знаменитые учёные России". Он первый (в СССР) показал, что ишемия миокарда при ST>2 мм. возникает у всех. Но кардиологи указывали, что ишемия при ИБС отличается от ишемии здоровых: это разные ишемии различны по всем показателям:

«Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС »

 

Показатель

Здоровые люди

Больные ИБС

ЭКГ

депр.ST>2 мм.

депрессия ST>2 мм.

Развитие депрессии 

довольно медленное

быстрое

Возникает при нагрузке

выше 300 - 350 ватт и выше

От 150 ватт и ниже

Длительность  нагрузки

   5-10 минут

  Минимальная

Переносимость нагрузки

Хорошая

Как правило, плохая

Увеличение нагрузки

Допускается

Категорически исключено

 Самочувствие

     Хорошее

 Удовлетворительное

Вегетативные     реакции

Отсутствуют

    Не редки

Артериальное давление

Умеренно повышено

патологические реакции

Нарушения ритма

Отсутствуют

Довольно часто

Блокады

Не возникают

Довольно часто

Остановка сердца

Не возникает

Вполне реальна

  Угроза  жизни        Не возникает   Вполне реальна

 

     Все отношения меж кровообращениями большого круга и коронарным, можно представить графиками их состояний в  виде экспонент в противофазе: большой круг наполняется в систолу, коронарные артерии - в диастолу. Сами графики не важны, важно лишь, что кровообращение в них всегда взаимно пропорционально, поскольку наполнение большого круга зависит от наполнения коронарных артерий и у здорового оно возрастает до 5 раз при максимальной нагрузке без ишемии. Что позволяет получить "квадрат всех возможностей" здорового миокарда:

 

             В котором пропорциональность позволяет определить траекторию, по которой - в зависимости от состояния коронарного кровообращения, будут располагаться точки их сопряжения при любом состоянии миокарда. Она пересекает "квадрат всех возможностей" миокарда по диагонали (пунктиром) проходя от состояния покоя до максимальной нагрузки  из левого нижнего угла  в противоположный:

 Чтобы получить ишемию миокарда у здорового, нужна нагрузка больше максимальной W(ишемии)>WМax, которая выходит (по абсциссе нагрузок) за пределы "квадрата возможностей"  на некоторое расстояние. Которое, при депрессии сегмента ST=1mm. можно назвать  "шагом нормы". При этом энергия миокарда, в этот момент, резко возрастает, увеличивая и "квадрат всех возможностей" здорового миокарда:

           У больных ИБС ишемия развивается при меньших нагрузках, чем у здоровых, показывая, что у них "квадрат всех возможностей" миокарда, существенно уменьшился по сравнению со здоровыми - иногда в разы.  И, если учесть, что у здорового человека Wmax. составляет от 300 до 350 ватт (250 ватт - норма для подростков 14-16 лет в Москве при приёме в спортивную секцию), а у спортсменов Wmax увеличивается от 400 до 500 ватт, то у больных ИБС  Wmax, наоборот, снижается до 150-120 ватт,а иногда и до 70-50 ватт. Хотя, в каждом отдельном случае максимальная нагрузка (Wmax) будет индивидуальной, как индивидуален и "шаг нормы", составляющий в среднем,  8-10%  от индивидуальной Wmax. Но у всех больных ИБС, любые отношения меж кругами кровообращения будут располагаться на той же траектории, что и при ишемии  у здоровых, с той разницей, что они демонстрируют  снижение возможностей миокарда, возникающее при ИБС:

           Нагрузка, необходимая для появлении ишемии миокарда у здоровых, всегда будет больше максимальной в норме (Wишемии>Wmax.) и находится за пределами графика нормы на величину, необходимую для появления ишемии миокарда при которой депрессия ST=1мм., хотя точка взаимного равновесия кровообращения обеих кругов, и при этом будет находится на их оси взаимной пропорциональности,  характеризуя состояние - в энергетическом смысле, большее, чем в норме.То есть, при ишемии у здоровых, "квадрат возможностей " миокарда расширяется.

     При ИБС же, которую можно определить, как "прогрессирующее уменьшение объёма коронарного русла", которое вызывает пропорциональное снижение кровотока в обоих кругах кровообращения, где уменьшаются и объёмы циркулирующей крови, и скорости циркуляции крови, из-за снижения  сократительных возможностей  миокарда.  Развитие клиники ИБС можно представить в "квадрате возможностей" миокарда в 3 стадии: ИБС без клинических признаков, ИБС с начальными признаками ишемии и ИБС с выраженными проявлениями ишемии (3 голубые кривые коронарного кровотока на графике):

       Теперь понятна разница меж клиникой ишемии миокарда у здоровых и клиникой ишемии миокарда у больных  ИБС, которая заключается в том, что в первом случае ишемия вызывает увеличение энергии сердечных сокращений, как естественной реакции здоровых кардиомиоцитов, когда  нагрузка больше максимальной увеличивает их максимальные возможности, а при ИБС наблюдаем действие нагрузки на миокард со значительно ослабленными кардиомиоцитами, когда нагрузка ещё больше их угнетает, значительно снижая и сократительные возможности поражённого миокарда.  В обоих случаях, нагрузка, вызывающая депрессию сегмента ST>2mm. указывает только на величину "квадрата всех возможностей" миокарда, определяя его сторону по оси нагрузок, которая = W ишемии ST>2mm. - 2"шага нормы", но не указывает на наличие ИБС.  

          Учитывая, что для появление на ЭКГ депрессии сегмента ST=2мм. (и больше) требуется нагрузка на миокард уже вдвое большая  - до 20% от Wmax. и больше, то в первой стадии ИБС такая ишемия достигается ещё без риска для жизни, во второй стадии ИБС такая нагрузка может провоцировать  уже различные нарушения ритма, поскольку ишемия миокарда вызывает рост спонтанной электрической активности миокарда, но в 3-ей стадии ИБС, такая нагрузка может привести уже к значительным нарушениям ритма и остановке сердца. Что и делает столь глубокую ишемию по "стандартной методике диагностики ИБС"  именно для этой группы смертельно опасной. На что указывает и статистика, указывающая, что  смертность при ВЭМ в 10 000 раз выше смертности при авиакатастрофах.  Что подтверждают и исследования:

       То есть, при любом состоянии коронарного русла, депрессия сегмента ST>2мм. на ЭКГ указывает только на глубину ишемии миокарда, но не на ИБС. На ИБС при ВЭМ указывает только низкая нагрузка, при которой возникает любая(!) депрессия сегмента ST, начиная с 0.5 мм. (На практике, обычно ниже 120 ватт)., когда  прогрессивно уменьшающийся объём крови в коронарных артериях приводит ко всё меньшим и меньшим возможностям миокарда, чем в в норме. Но клинически этот прогрессирующий процесс постоянного уменьшения коронарного русла, проявляется только когда это сказывается на активности человека. Как видно из графика, чем меньше нагрузка, вызывающая депрессию сегмента ST>2мм., тем ниже возможности коронарного русла и тем опаснее для жизни обследуемого провоцирование столь глубокой ишемии миокарда.

       Очевидно, что при ИБС существует отчётливый "критический минимум нагрузки" появления депрессии сегмента ST (приблизительно в 100-90 ватт), при котором возникает риск нарушения ритма и остановки сердца. Очевидно, поэтому риск смерти на ВЭМ в 10 000 выше, чем при полёте на самолёте. При этом необходимо учесть, что возможности миокарда падают ещё и с возрастными изменениями миокарда. Именно поэтому практика ВЭМ показала, что для значительного числа больных ИБС, ишемия ST>2 мм. является нагрузкой чрезмерной особенно для людей старше 60, а иногда и 50 лет. Нагрузки, вызывающие депрессию ST>2 мм., даже и в спорте предлагались только борцам - самым сильным и здоровым людям планеты, способными на громадные объёмы работы за краткое время, считаясь чрезмерными для других видов спорта.

       Вероятно, поэтому и полное ВЭМ, (судя по протоколам архивов стресс-систем в кардиоцентрах), удавалось проводить лишь в 45 % случаев, поскольку у больных преклонного возраста такие нагрузки часто вызывали ухудшение самочувствия, выраженные вегетативные реакции, подъёмы артериального давления с различными нарушениями ритма, вплоть до блокад и остановок сердца. В абсолютных же значениях этот % и ещё меньше, так как в кардиоцентры люди поступали из стационаров, где проводился свой отбор. Постепенно, «депрессия ST>2 мм.» превратилась из критерия ИБС в критерий здоровья, поскольку в большинстве случаев, её удавалось получить в полном объёме, лишь у здоровых. Не исключено, что именно желание получить депрессию ST>2 мм. и довело смертность при ВЭМ до 1:10 000 , сделав это обследование в 10 000 раз опаснее полётов на самолёте даже при обязательном присутствии реаниматолога, дефибриллятора и полного комплекса реанимационных предприятий. В связи с чем вопрос:"Что это за обследование, после которого обследуемый не подлежит уже даже и реанимации??!

       Вот почему автор 30 лет убеждает коллег, что это не обследование, а медицинское убийство из-за невежества тех, кто его когда-то предложил врачам ...