Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

 

 

          В течение последних 60 лет, велоэргометрия была наиболее распространённым методом диагностики ИБС,  хотя часть кардиологов отрицала саму методику  диагностики ИБС, как некорректную и опасную.  Было непонятно каким образом, искусственно вызванная ишемия миокарда указывает на наличие ИБС. Но даже, когда уже выяснилось, что ишемия миокарда с депрессией сегмента ST>2 мм. возникается и у каждого здорового человека, рекомендация ВОЗ "считать депрессию интервала ST>2 мм., признаком ИБС", осталась для некоторых законом. Хотя, это стандартное требование метрологии, что при  измерении на миллиметровке, считать достоверными, при цене деления в 1mm., только объекты более 2мм. То есть, в этой рекомендации медицинский смысл, существует только при  2-х условиях:

1.Депрессия интервала ST>2 мм. не может быть вызвана у здоровых.

2.Депрессия интервала ST>2mm. является достоверным признаком  ИБС.

           Где при отсутствии п.1 не существует и п.2.  Ишемия миокарда у здоровых с депрессией сегмента ST>2 mm. в клинике не изучалась, но изучалась в спортивной кардиологии. В СССР спортивным кардиологом А.И.Завьяловым, что стало известно после побед его борцов на Олимпиаде-88, когда он был номинирован сайтом "Знаменитые учёные России". Он первый в СССР показал, что ишемия миокарда при ST>2 мм. возникает у всех. Однако, клиницисты указали, что ишемия при ИБС существенно отличается от ишемии у здоровых - как показывает таблица, они различны почти по  всем показателям:

«Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС »

 

Показатель

Здоровые люди

Больные ИБС

ЭКГ

депр.ST>2 мм.

депрессия ST>2 мм.

Развитие депрессии 

Довольно медленное

       Быстрое

Возникает при нагрузке

300 - 350 ватт и выше

От 150 ватт и ниже

Длительность  нагрузки

   5-10 минут

  Минимальная

Переносимость нагрузки

    Хорошая

Как правило, плохая

Увеличение нагрузки

  Допускается

Категорически исключено

 Самочувствие

    Хорошее

 Удовлетворительное

Вегетативные     реакции

 Отсутствуют

    Не редки

Артериальное давление

Умеренно повышено

Патологические реакции

Нарушения ритма

Отсутствуют

Довольно часто

Блокады

Не возникают

Довольно часто

Остановка сердца

Не возникает

Вполне реальна

  Угроза  жизни        Не возникает         Существует

 

     Можно заключить, что если у здоровых ишемия миокарда оценивается, скорее, как  физиологическая реакция, то у больных ИБС она протекает, как явно  патологическая, глубина которой прямо зависит от тяжести ИБС.

   Для детального анализа развития этих процессов создадим стенд в координатах "Нагрузка-Объёмы крови", на котором рассмотрим  кровообращение большого круга и коронарное представим их графиками в  виде экспонент в противофазе, поскольку большой круг наполняется в систолу, а коронарные артерии - в диастолу. Известно, что при максимальной физической нагрузке МОК, как и коронарное кровообращение, увеличивается до 5 раз у здоровых мужчин и до 6 - у спортсменов. Сами графики не интересны, важно, что кровообращение в них всегда - в любой момент времени - взаимно пропорционально, так как наполнение большого круга зависит от наполнения коронарных артерий. Что и позволяет получить "квадрат возможностей" здорового миокарда:

 

     В котором взаимная пропорциональность кровообращения большого круга и коронарного позволяет определить траекторию, по которой всегда - вне зависимости от состояния коронарного кровообращения, будут располагаться точки их сопряжения при любом состоянии миокарда. Она существует как диагональ "квадрата возможностей" миокарда, проходя от состояния покоя до максимальной нагрузки из левого нижнего угла  в противоположный:

         У каждой здоровой мышцы нашего организма есть ещё и некий свой функциональный резерв и миокард не исключение. Для того, чтобы ишемия миокарда появилась у здорового, физическая нагрузка должна быть больше его максимальной: W(ишемии) > WМax, - то есть, такой, которая уже выйдет (по абсциссе нагрузок) за пределы "квадрата возможностей"  на некоторое расстояние. Которое, при депрессии сегмента ST=1mm. назовём  "шагом нормы". При этом и энергия здорового миокарда, в этот момент несколько  возрастает, увеличивая, соответственно, и "квадрат возможностей" здорового миокарда:

         У больных ИБС ишемия развивается не только при значительно меньших нагрузках, но ещё и сама нагрузка также несколько уменьшает "квадрат возможностей" миокарда.  У здорового человека Wmax. составляет от 300 до 350 ватт (250 ватт - норма подростков 14 лет при приёме в спортивные секции), у спортсменов Wmax увеличивается от 400 до 500 ватт, а у больных ИБС,  Wmax, наоборот, снижается до 150-120 ватт, а иногда и до 70-50 ватт. Хотя, в каждом отдельном случае максимальная нагрузка (Wmax) будет индивидуальной, как индивидуален и "шаг нормы", составляющий  8-10% Wmax. При течении ИБС будет наблюдаться прогрессивное снижение "квадрата возможностей" больного миокарда. О состоянии коронарных сосудов на стенде можно судить по графику МОК, отражающего коронарный кровоток:

     При ИБС, которую в терминах гемодинамики можно определить, как "прогрессирующее снижение объёма коронарного русла", вызывающее снижение кровотока в большом круге кровообращения, объёмы циркулирующей крови снижаются из-за уменьшения сократительных возможностей миокарда, снижая и "квадрат возможностей". (На графике - сплошной линией). А если при этом давать больному миокарду ещё и значительную нагрузку, вызывающую депрессию ST >2mm., то "квадрат возможностей" больного миокарда сократиться ещё больше. (На графике - пунктиром). В связи с чем, опасность ВЭМ для жизни при классической диагностике ИБС (по рекомендации ВОЗ), постоянно возрастает. Она различна для ИБС без клинических признаков, для ИБС с начальными признаками ишемии и для ИБС с выраженными проявлениями ишемии:

       Что даёт разницу на ВЭМ меж ишемиями миокарда у здоровых и ишемиями миокарда у больных  ИБС. А у больных ИБС эта разница выражается в том, что в первом варианте физическая нагрузка увеличивает уже существующую ишемию миокарда без опасностей для жизни, вызывая лишь общее ухудшение самочувствия,  во втором,  усиление ишемии вызывает выраженные нарушения вегетатики и ритма, а в третьем может привести уже и к остановке сердца и летальному исходу. На стенде в таких нагрузках нет необходимости - нагрузка, вызывающая минимальную депрессию сегмента ST, уже указывает на размер "квадрата возможностей" миокарда, определяя его сторону по оси нагрузок, которая всегда несколько больше  W ишемии, так как любая нагрузка снижает "квадрат возможностей" миокарда при ИБС. 

          Для появление депрессии сегмента ST=2мм. (и больше) требуется нагрузка на миокард вдвое большая  - до 20% от Wmax. и больше, что объясняет, почему в первой стадии ИБС ишемия уровня ST>2mm. ещё достигается без риска для жизни, во второй стадии такая нагрузка уже провоцирует различные нарушения ритма, тем более, что ишемия миокарда вызывает рост спонтанной электрической активности миокарда, а в 3-ей стадии ИБС, такая нагрузка может привести уже и к остановке сердца. Что и делает ишемию по "стандартной диагностике ИБС"  для этой группы смертельно опасной. На что указывает и смертность при ВЭМ, которая  в 10 000 раз выше смертности при авиакатастрофах.  Что подтверждают и другие исследования:

       Изменения "квадрата возможностей" при ИБС, показывает, что депрессия сегмента даже и при ST>2мм.  указывает только на глубину ишемии миокарда, но не на ИБС. На ИБС указывает только низкая нагрузка, при которой возникает любая (!) депрессия сегмента ST, начиная уже и с 0.5 мм. (На практике, это обычно ниже 120 ватт)., когда  прогрессивно уменьшающийся объём крови в коронарных артериях приводит ко всё меньшим и меньшим возможностям миокарда, чем в в норме. Но клинически этот прогрессирующий процесс постоянного уменьшения коронарного русла, проявляется только когда это сказывается на физической активности человека. Из графика видно, что чем меньше нагрузка, вызывающая депрессию сегмента ST>2mm., тем опаснее для жизни обследуемого провоцирование на ВЭМ столь глубокой ишемии миокарда. Очевидно, при ИБС существует "критический минимум нагрузки", когда сторона "квадрата возможностей" достигает  100-90 ватт, при котором возникает высокая вероятность остановки сердца. При этом необходимо учесть, что возможности миокарда падают ещё и с возрастными изменениями миокарда. Именно поэтому практика ВЭМ показала, что для значительного числа больных ИБС, ишемия ST>2 мм. является нагрузкой чрезмерной для людей старше 60, а иногда уже и 50 лет. Нагрузки, вызывающие депрессию ST>2 мм., даже в спорте предлагались только борцам - самым сильным и здоровым людям планеты, способными на громадные объёмы работы за краткое время, считаясь чрезмерными для других видов спорта.

       Вероятно, поэтому и полное ВЭМ, (судя по протоколам архивов стресс-систем в кардиоцентрах), удавалось проводить лишь в 45 % случаев, поскольку у больных преклонного возраста такие нагрузки часто вызывали ухудшение самочувствия, выраженные вегетативные реакции, подъёмы артериального давления с различными нарушениями ритма, вплоть до блокад и остановок сердца. В абсолютных же значениях этот % и ещё меньше, так как в кардиоцентры люди поступали из стационаров, где проводился свой отбор. Постепенно, «депрессия ST>2 мм.» превратилась из критерия ИБС в критерий здоровья, поскольку в большинстве случаев, её удавалось получить в полном объёме только у здоровых.

        При использовании стенда "квадрата возможностей" нет необходимости загонять больных ИБС в столь глубокие, опасные для их жизни ишемии. Поскольку малейшие проявления ишемии сразу отражаются снижением МОК, то на стенде это отмечается изменением цвета графика:

       В то время, как у здоровых ишемия на ЭКГ отмечается увеличением МОК на графике:

В более поздних версиях, при определении ишемии миокарда на ВЭМ, рассчитываются уже и все изменения при возникновении ишемии:

 

     На графике видно, что "квадрат возможностей " миокарда снижается на ВЭМ дважды:  сначала - при появлении ишемии миокарда - незначительно (область штриховки отрезка диагонали и двойной контур чёрного "квадрата"), а при достижении ишемии миокарда  ST=1mm.  уже более, чем на "шаг нормы", (квадрат красным). При этом область проведения ВЭМ с риском для жизни указывается на графике ВЭМ  красным пунктиром. 

 

 

.